Autorització per a les dades de contacte de pacients de l’Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau

La Fundació CorAvant, Cardiopaties, en conveni amb l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, ofereix un servei de suport psicosocial i emocional per a persones amb malalties cardiovasculars, congènites o no, en edat activa, excepte per a persones amb diagnosi d’ICTUS.

    El Dr./Dra.

    recomana que siguis atès/a per l'equip professional de la Fundació CorAvant i necessiten les teves dades per posar-se en contacte amb tu*

    Nom i cognoms*

    Correu electrònic*

    Telèfon*

    Horari que prefereixes que et telefonem*

    Lloc de residència*

    Autoritzes que l’hospital de la Santa Creu i Sant Pau i Coravant comparteixin algunes de les dades (no confidencials) pel procés de suport que seguiràs després d’haver contactat amb tu?

    Data

    *camps obligatoris

    Aquest lloc està protegit per reCAPTCHA i s'apliquen la política de privadesa i termes del servei de Google.
    De conformitat amb el que s'estableix al Reglament Europeu 2016/679 del Parlament Europeu i la Llei Orgànica 3/2018 de Protecció de Dades Personals i Garantia de Drets Digitals, t'informem que les dades incorporades en aquest formulari queden incorporades als sistemes d'informació propietat de la Fundació CorAvant, responsable del tractament.
    En qualsevol moment pots exercir els drets de supressió, accés, limitació, oposició, portabilitat, rectificació i revocació del consentiment a través de l'adreça de correu electrònic a coravant@fundaciocoravant.org
    Per a més informació sobre el tractament de les teves dades personals consulta la nostra política de privacitat en el següent enllaç